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Verlaufsbericht

Bitte tragen Sie in dieses Formular die Veränderungen Ihrer Beschwerden möglichst detailliert ein. Ein Merkblatt für die wesentlichen Kriterien finden Sie im Downloadbereich oder direkt über diesen link.

Eine Kopie Ihres Berichts erhalten Sie per email an die von Ihnen eingetragene Adresse.
Vorname Name geb.  
E-mail
letztes Mittel Potenz   am  
erste Reaktion nach
Einnahme des Mittels
weiterer Verlauf
aktueller Zustand
neue Symptome
 
Bitte schätzen Sie sich bezüglich folgender Kriterien
auf einer Skala von 1 bis 10 so ein, wie sie es empfinden:
 
Kriterium aktuell vorher
Intensität der Hauptbeschwerde (1 = minimal / 10 = maximal)
Einschränkung durch die Hauptbeschwerde (1 = min. / 10 = max.)
Stimmung (1 = ganz schlecht / 10 = optimal)
Energie (1 = ganz schlecht / 10 = optimal)
 
Reaktion:
  •   keine, nur Rückmeldung zur Dokumentation
  •   keine, melde mich selbst in Kürze
  •   Rückruf, nicht dringend
  •   akute Beschwerden, dringender Rückruf
Achtung: in alle Felder muss eine Eintragung vorgenommen werden.
In den Textfeldern genügt ggf. ein "-", falls keine Beobachtungen gemacht wurden.